Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind, erhalten Sie nötige Behandlungen und Therapien, ohne in Vorleistung treten zu müssen, indem Sie zum Beispiel in der Arztpraxis oder im Krankenhaus Ihre elektronische Gesundheitskarte (eGK) vorlegen. Dabei handelt es sich um das Sachleistungsprinzip. Alternativ können Sie sich privat bei zugelassenen Kassenärzten, Kassenzahnärzten und sonstigen Vertragspartnern der BERGISCHEN behandeln lassen und zahlen die Rechnung für die Behandlung zunächst selbst. Dies nennt sich Kostenerstattungsprinzip.

Hier erfahren Sie:

Welche Arten der Kostenerstattung gibt es?

Die Kostenerstattung kann auf die Bereiche stationäre Behandlung, ärztliche Versorgung, zahnärztliche Versorgung sowie veranlasste Leistungen (z. B. Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel) eingeschränkt werden. Eine ausgesprochene Wahl gilt dann jedoch für den gesamten gewählten Bereich. Die Wahl kann somit nicht auf eine einzelne Praxis oder ein einzelnes Krankenhaus eingegrenzt werden. Wählen Sie nur veranlasste Leistungen, so werden sämtliche Verordnungen (Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege usw.) auf einem Privatrezept vorgenommen.

Eine Kostenerstattung können Sie für folgende Leistungsbereiche wählen:

  • ambulante ärztliche Versorgung,
  • ambulante zahnärztliche Versorgung,
  • stationäre Versorgung, also zum Beispiel in einem Krankenhaus,
  • ärztlich veranlasste Leistungen wie häusliche Krankenpflege, Physiotherapie, Krankentransporte oder Hilfsmittel wie Rollstühle.

Wenn Sie sich für eine Kostenerstattung entscheiden, sind Sie für den jeweiligen Leistungsbereich mindestens ein Kalendervierteljahr daran gebunden.

Welche Voraussetzungen bestehen für eine Kostenerstattung?

Sie haben die Kostenerstattung im schriftlichen Antragsverfahren gewählt und nehmen Leistungen in Anspruch, die medizinisch notwendig sind und im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen sind.

Der Leistungserbringer, zum Beispiel Ihre behandelnde Ärztin oder Ihr behandelnder Arzt, hat eine Kassenzulassung. Das heißt, dass sie oder er dem Grunde nach auch über die elektronische Gesundheitskarte abrechnen könnte.

Wird die Behandlung von einem Arzt oder Therapeuten ohne kassenärztliche Zulassung durchgeführt, können wir Ihnen nur in bestimmten Einzelfällen Kosten erstatten. Das ist zum Beispiel dann der Fall, wenn die Wahl des Arztes oder Therapeuten aus medizinischen oder sozialen Gründen gerechtfertigt oder eine gleichwertige Versorgung garantiert ist. Bitte schicken Sie uns in diesen Fällen vor Behandlungsbeginn einen gesonderten Antrag.

Wie können Sie die Kostenerstattung beantragen?

Für die Erstattung reichen Sie die Unterlagen ein, die Sie erhalten haben. In den meisten Fällen handelt es sich um die Rechnung für die Behandlung oder medizinische Leistung oder ein quittiertes Rezept. 

An welchen Kosten beteiligt sich die gesetzliche Krankenkasse?

Es können nur Kosten maximal in der Höhe erstattet werden, wie sie bei der Abrechnung über die elektronische Gesundheitskarte entstanden wären („Sachleistungsprinzip“). Mehrkosten tragen die Versicherten selbst.

Wie läuft das Verfahren ab?

  • Beantragen Sie vor Behandlungsbeginn die Kostenerstattung.
  • Die Rechnung bezahlen Sie nach der Behandlung zunächst selbst.
  • Reichen Sie die Rechnung  zusammen mit den erforderlichen Unterlagen sowie Ihrer Bankverbindung bei der BERGISCHEN Krankenkasse ein.
  • Der erstattungsfähige Betrag wird Ihnen auf Ihr Konto überwiesen.

Welches sind die rechtlichen Grundlagen?

Die rechtlichen Grundlagen für Kostenerstattung finden Sie im § 13 Absatz 2 SGB V und § 8 Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989).

Zum Formular Kostenerstattung nach Wahlrecht