Приєднатися

1: Особисті дані

Geschlecht

Vorname*

Name*

Straße und Hausnr.*

Plz. und Ort*

Telefon*

Email*

Дата народження*

Geburtsname

Geburtsort*

Geburtsland*

Staatsangehörigkeit*

Familienstand

2: реквізити рахунку для відшкодувань

IBAN

3: Попереднє медичне страхування

Bisherige Krankenkasse*

Бажаєте застрахувати додаткових членів родини?*Бажаєте застрахувати додаткових членів родини?

так *

ні *

4: Мій роботодавець (або університет, компанія, де проходить навчання, тощо)

Arbeitgeber **

Betriebsnummer

Ansprechpartner

Telefon

Adresse Betrieb*

PLZ und Ort*

Beschäftigt als

Beschäftigungsort

** Необхідно для реєстрації. Номер компанії запитайте у відділі кадрів.

Step 5: конфіденційність

конфіденційність**

конфіденційність*

Дані, які ви вводите, збиратимуться, оброблятимуться та використовуватимуться лише для обробки вашого запиту в межах норм щодо захисту данихПередача третім особам не відбувається.

*Обов'язкове поле

Mgl-Antrag Ukrainisch

1: Особисті дані

2: реквізити рахунку для відшкодувань

3: Попереднє медичне страхування

4: Мій роботодавець (або університет, компанія, де проходить навчання, тощо)

Step 5: конфіденційність

Hinweis für dich