Herzlich willkommen bei der BERGISCHEN Krankenkasse

Herzlich willkommen bei der BERGISCHEN KRANKENKASSE

Wir freuen uns auf dich!

Werde jetzt Mitglied, fülle das Formular unten aus, und profitieren von unseren starken Gesundheitsleistungen & prämierten Service.

Du hast Fragen?

Ich stehe dir gerne zur Verfügung!

Daniela Wojtyczka

Telefon: 0212 2262‑187
Mobil: 0176 36341872
E-Mail: daniela.wojtyczka@bergische-krankenkasse.de

Jetzt Mitglied werden

Deine persönlichen Daten

Geschlecht

Vorname*

Nachname*

Straße & Nummer*

PLZ & Ort*

Telefonnummer*

E-Mail Adresse*

Geburtsdatum*

Geburtsname

Geburtsort*

Geburtsland

Staatsangehörigkeit

Versichertennummer

Familienstand

Deine Kontodaten für Leistungserstattung

IBAN

Krankenkassendaten

Bisherige Krankenkasse*

Gewünschtes Beitrittsdatum **

Du hast zum Beitrittsdatum einen neuen Arbeitgeber, wirst arbeitslos oder gehst in Rente? Du hast zum Beitrittsdatum einen neuen Arbeitgeber, wirst arbeitslos oder gehst in Rente?

Nein

Möchtest du weitere Familienmitglieder mitversichern? **Möchtest du weitere Familienmitglieder mitversichern? *

Nein

Arbeitgeber

Name Arbeitgeber*

Betriebsnummer

Anrede

Vorname Ansprechpartner

Nachname Ansprechpartner

Straße & Nummer*

PLZ & Ort*

Telefonnummer

E-Mail Adresse

Beschäftigt als

Beschäftigungsort

Weitere Informationen

Woher kennst du uns?*

Platz für Sonstiges

Datenschutz **

Datenschutz *

Die von dir eingegebenen Daten werden nur für die Bearbeitung deiner Anfrage im Rahmen der Datenschutzbestimmungen erhoben, verarbeitet und genutzt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

*Pflichtfeld

Für Sie da –

Telefonisch und imKundenzentrum vor Ort

Von Anfang anTop versorgt!

App geht's –

Heimatnähe in der Hosentasche!