zwei junge Leute auf dem Rennrad unterwegs

Jetzt wechseln & profitieren

Gute Entscheidung!

Schön, dass du dich für eine Mitgliedschaft bei der BERGISCHEN KRANKENKASSE entschieden hast. Jetzt brauchst du nur noch das Online-Formular ausfüllen. Das sind 5 Minuten gut investierte Zeit.

Für Studierende, Rentner und freiwillig Versicherte haben wir vorab ein paar Infos.
Und jetzt: Ausfüllen und mit #meineglücklichekasse einfach zufrieden werden.

Mitglied werden NEU Beschäftigter

Deine persönlichen Daten

Anrede

Vorname*

Nachname*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Wohnort*

Telefonnummer*

E-Mail Adresse*

Geburtsdatum*

Geburtsname

Geburtsort*

Geburtsland

Staatsangehörigkeit

Krankenkassendaten

Wie bist du aktuell versichert?*

Wie bist du aktuell versichert?

im Ausland

gesetzlich

privat

Bisherige Krankenkasse gesetzlich*

Bisherige Krankenkasse privat

Sonstige

In welchem Land?

Bist du aktuell selbst versichert?

Nein, ich bin familienversichert

Liegt bei dir eine selbständige Tätigkeit vor?*

Bist du aktuell pflichtversichert?

Nein, ich bin freiwillig versichert

Gewünschtes Beitrittsdatum

Möchtest du weitere Familienmitglieder kostenlos mitversichern?*

Möchtest du weitere Familienmitglieder kostenlos mitversichern?

Nein

Wie viele Familienmitglieder möchtest du mitversichern?

Nach Absenden des Mitgliedschaftsantrags senden wir dir einen Antrag für die Familienversicherung per Post zu.

Dein aktueller Erwerbsstatus

Hast du zum Beitrittsdatum einen neuen Arbeitgeber oder wirst arbeitslos?*

Hast du zum Beitrittsdatum einen neuen Arbeitgeber oder wirst arbeitslos?

Nein

Wie ist dein Erwerbsstatus?*

Ich beziehe folgende Leistung:*

Ort*

Name Arbeitgeber

Beschäftigungsort

Inwiefern ändert sich dein Erwerbsstatus?*

Inwiefern ändert sich dein Erwerbsstatus?

Neuer Arbeitgeber

Arbeitslos

Welche Leistung beziehst du?*

Name Arbeitsamt / Jobcenter*

Stadt*

Name Neuer Arbeitgeber*

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Abweichender Beschäftigungsort?

Angaben zur Beitragszahlung

IBAN

Kontoinhaber

Weitere Informationen

Woher kennst du uns?*

Über welches Vergleichsportal bist du auf uns aufmerksam geworden?*

Name des Portals eintragen*

Wo genau hast du uns gefunden?*

Hier bitte nennen*

Bitte kurz angeben*

Sonstige Angaben

Datenschutz*

Datenschutz

Die von dir eingegebenen Daten werden nur für die Bearbeitung deiner Anfrage im Rahmen der Datenschutzbestimmungen erhoben, verarbeitet und genutzt. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

*Pflichtfeld

Mit Bestätigung deiner Mitgliedschaft erhältst du Informationen zu der eGK im Design unserer Sportpartner.

Studierende, freiwillig Versicherte und Rentner

Als Studierender fülle bitte den Mitgliedschaftsantrag für Studierende aus.
Deine Familie ist uns ebenfalls herzlich willkommen. Hier findest du das Formular für die kostenlose Familienversicherung.
Freiwillig versichert? Dann fülle bitte einfach den Antrag auf freiwillige Mitgliedschaft aus.

Hinweis: Bitte sende den ausgefüllten Antrag – unabhängig von der Art der Mitgliedschaft – per Fax oder Post an uns.

Mitglieder werben Mitglieder

Mach dir und anderen eine Freude: Für jedes geworbene Mitglied erhältst du 20 €. Hier bist du dafür richtig: Mitglieder-werben-Mitglieder.