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Wenn du gesetzlich krankenversichert bist, erhältst du nötige Behandlungen und Therapien, ohne in Vorleistung treten zu müssen, indem du zum Beispiel in der Arztpraxis oder im Krankenhaus deine elektronische Gesundheitskarte (eGK) vorlegst. Dabei handelt es sich um das Sachleistungsprinzip. Alternativ kannst du dich privat bei zugelassenen Kassenärzten, Kassenzahnärzten und sonstigen Vertragspartnern der BERGISCHEN behandeln lassen und zahlst die Rechnung für die Behandlung zunächst selbst. Dies nennt sich Kostenerstattungsprinzip.
Hier erfährst du:
Welche Arten der Kostenerstattung gibt es?
Die Kostenerstattung kann auf die Bereiche stationäre Behandlung, ärztliche Versorgung, zahnärztliche Versorgung sowie veranlasste Leistungen (z. B. Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel) eingeschränkt werden. Eine ausgesprochene Wahl gilt dann jedoch für den gesamten gewählten Bereich. Die Wahl kann somit nicht auf eine einzelne Praxis oder ein einzelnes Krankenhaus eingegrenzt werden. Wählst du nur veranlasste Leistungen, so werden sämtliche Verordnungen (Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege usw.) auf einem Privatrezept vorgenommen.
Eine Kostenerstattung kannst du für folgende Leistungsbereiche wählen:
- ambulante ärztliche Versorgung,
- ambulante zahnärztliche Versorgung,
- stationäre Versorgung, also zum Beispiel in einem Krankenhaus,
- ärztlich veranlasste Leistungen wie häusliche Krankenpflege, Physiotherapie, Krankentransporte oder Hilfsmittel wie Rollstühle.
Wenn du dich für eine Kostenerstattung entscheidest, bist du für den jeweiligen Leistungsbereich mindestens ein Kalendervierteljahr daran gebunden.
Welche Voraussetzungen bestehen für eine Kostenerstattung?
Du hast die Kostenerstattung im schriftlichen Antragsverfahren gewählt und nimmst Leistungen in Anspruch, die medizinisch notwendig sind und im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung vorgesehen sind.
Der Leistungserbringer, zum Beispiel deine behandelnde Ärztin oder dein behandelnder Arzt, hat eine Kassenzulassung. Das heißt, dass sie oder er dem Grunde nach auch über die elektronische Gesundheitskarte abrechnen könnte.
Wird die Behandlung von einem Arzt oder Therapeuten ohne kassenärztliche Zulassung durchgeführt, können wir dir nur in bestimmten Einzelfällen Kosten erstatten. Das ist zum Beispiel dann der Fall, wenn die Wahl des Arztes oder Therapeuten aus medizinischen oder sozialen Gründen gerechtfertigt oder eine gleichwertige Versorgung garantiert ist. Bitte schick uns in diesen Fällen vor Behandlungsbeginn einen gesonderten Antrag.
Wie kannst du die Kostenerstattung beantragen?
Für die Erstattung reichst du die Unterlagen ein, die du erhalten hast. In den meisten Fällen handelt es sich um die Rechnung für die Behandlung oder medizinische Leistung oder ein quittiertes Rezept.
An welchen Kosten beteiligt sich die gesetzliche Krankenkasse?
Es können nur Kosten maximal in der Höhe erstattet werden, wie sie bei der Abrechnung über die elektronische Gesundheitskarte entstanden wären („Sachleistungsprinzip“). Mehrkosten tragen die Versicherten selbst.
Wie läuft das Verfahren ab?
- Beantrage vor Behandlungsbeginn die Kostenerstattung.
- Die Rechnung bezahlst du nach der Behandlung zunächst selbst.
- Reich die Rechnung zusammen mit den erforderlichen Unterlagen sowie deiner Bankverbindung bei der BERGISCHEN Krankenkasse ein.
- Der erstattungsfähige Betrag wird dir auf dein Konto überwiesen.
Welches sind die rechtlichen Grundlagen?
Die rechtlichen Grundlagen für Kostenerstattung findest du im § 13 Absatz 2 SGB V und § 8 Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989).