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Angaben zu deiner derzeitigen Versicherung

Bitte wähle aus, wie du dich bei uns krankenversichern möchtest:
Wo warst du zuletzt krankenversichert bzw. wo hast du zuletzt gelebt?
Wie bist du aktuell versichert?
Bist du aktuell selbst versichert?
Bist du aktuell pflichtversichert

Angaben zur Selbstständigkeit

Liegt dir dein Einkommenssteuerbescheid vor?
Erhältst du einen Gründungszuschuss oder ein Einstiegsgeld von der Agentur für Arbeit?
Hast du neben den Einkünften zur Selbstständigkeit weiteres Einkommen?
Bist du verheiratet bzw. lebst du in einer eingetragenen Partnerschaft und dein/e Ehe-/Lebenspartner/in ist nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert?
Möchtest du den gesetzlichen Krankengeldanspruch ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit wählen?

Wichtiger Hinweis: Die Wahl ist für drei Jahre bindend. Sofern du bei deiner Vorkasse bereits Anspruch auf Krankengeld hattest, wird diese Zeit mit angerechnet. Sinnvoll ist die Versicherung mit Anspruch auf Krankengeld nur, wenn du im Fall einer längeren Arbeitsunfähigkeit auch einen Einkommensverlust hast.

Persönliche Daten und Versicherungsbeginn

Deine E-Mail-Adresse benötigen wir, damit wir dir den Eingang deiner Daten aus diesem Antrag bestätigen können und für den Fall, dass wir Rückfragen zu deinem Antrag bzw. deiner Mitgliedschaft haben. Wir werden dir keine Werbemails zukommen lassen.

Hast du einen abweichenden Geburtsnamen?
Liegt dir deine Versichertennummer vor?

Wichtiger Hinweis: Die 10-stellige Versichertennummer findest du auf deiner Gesundheitskarte. Sie beginnt mit einem Buchstaben. Diese bleibt ein Leben lang kassenübergreifend gleich.

Beziehst du Rente oder hast du Rente beantragt?
Bist du von der Krankenversicherung befreit?

Wichtiger Hinweis: Wir benötigen deine Befreiungsbestätigung. Diese kannst du uns uns am Ende des Formulars einfach hochladen.

Hast du ein oder mehrere Kinder?

Wichtiger Hinweis: Die Höhe der Beiträge zur Pflegeversicherung hängt davon ab, wie viele Kinder du hast. Bitte lade als Nachweis die Geburtsurkunde jedes Kindes am Ende des Antrags hoch.

Möchtest du deine Partnerin/Partner (Ehe oder Lebenspartnerschaft) oder deine Kinder beitragsfrei mitversichern?

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